Білогородська сільська рада
Декларація про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
__________________________________
(найменування структурного підрозділу
__________________________________
з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
| Розділ I. Загальні відомості
1. ____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) 2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа ____ кв. метрів; опалювальна площа ____ кв. метрів; будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити); кількість поверхів у будинку __________ 3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку |
|||||||||
| Прізвище, ім’я, по батькові |
Дата народ- ження |
Серія та номер паспорта |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) | Примітки | |||||
| Розділ II. Всі види доходів фактично проживаючих у житловому приміщенні/будинку осіб, які зареєстровані (не зареєстровані — для орендарів), за період з __________ 20__ р. до __________ 20__ року | |||||||||
| Прізвище, ініціали | Відомості про доходи | ||||||||
| Вид доходу | Найменування організації, де отримує дохід (для фізичних осіб — підприємців — група платника єдиного податку) | ||||||||
| Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії | |||||||||
| Прізвище, ініціали | Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг | Вартість, гривень | Дата придбання майна, товарів або оплати послуг | ||||||
| Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії. | |||||||||
________________________ ____ ______________ 20___ р.
(підпис заявника)
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
Особи, для яких враховується дохід за попередні три місяці, додають довідки про доходи за цей період.
Декларація про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії